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主城区持二代残疾人证残疾人及接受省残疾儿童基本康复项目服务对象意外伤害团体险办理工作的实施意见
2016-03-15

 

主城区持二代残疾人证残疾人及接受省

残疾儿童基本康复项目服务对象意外

伤害团体险办理工作的实施意见

 

一、参保对象

徐州市主城区(云龙区、鼓楼区、泉山区)每年团体意外伤害保险生效前7天持有《中华人民共和国残疾人证》(二代证)残疾人及接受省政府康复救助项目残疾儿童(已办理二代残疾人证的残疾儿童不重复办理),均可以参加残疾人意外伤害团体保险

二、投保方式

由市残联统一为参保对象办理团体意外伤害保险。

三、保险期限

每次投保的团体意外伤害保险周期为1年,自保险生效之日起计。

四、保障范围及权益

(一)意外身故团体定期寿险

被保险人因遭受意外事故,保险人按其意外伤害保险金额给付意外身故保险金。

(二)附加残疾保障团体意外伤害保险

被保险人因遭受意外事故,并因该事故造成《人身保险伤残评定标准》一到十级所列伤残之一的,保险人依照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定,并按评定结果所对应标准规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。

()附加意外伤害团体医疗保险

    被保险人每次因遭受意外事故并在医院进行治疗的,保险人就其该次意外事故,符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用,在扣除约定的免赔额后,按约定的给付比例给付意外医疗保险金。

(四)附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险

被保险人因遭受意外事故,并因该事故经医院确诊必须住院治疗的,保险人按其合理住院日数(上限以合同规定天数为准)给付意外住院医疗现金补贴。

保险公司认定的医疗机构、保险理赔时限、残疾人的投保险种、价格表、免责项目及具体要求,以与中标保险公司签订的合同为准。

四、保险费交纳

残疾人参加意外伤害保险的保费为每人每年40元,全部由市财政承担。费用拨付程序按照政府采购有关要求进行。

五、办理程序

1、采购单位根据根据符合条件残疾人人数向市财政申请资金,并按有关要求通过政府采购保险公司。

2、主城区各区在团体保险投保前7天填报参保人员花名册,详细注明持证残疾人姓名、性别、出生年月、残疾情况、身份证号、残疾人证号(部分享受省政府康复救助项目残疾儿童没办理残疾人证的可不填)、家庭住址和联系方式,区残联、区财政将符合条件的残疾人的名单汇总盖章后(连同电子稿)报市残联。市残联根据各区上报名单,统一办理团体意外伤害保险投保工作。

3、中标保险公司负责对投保资料进行审核和具体投保工作,在与香港马会期开奖直播签订保单后,将签订的保险清单包括保单起止期,投保险种和保险费等详细资料汇总后报香港马会期开奖直播。残联部门对保险公司的审核、投保工作给予配合、协助和支持,对保险对象身份证号码、姓名、残疾人证号等发现登记错误的,及时书面通知保险公司并协助更改。

六、理赔程序

残疾人发生意外伤害后,及时留存相关证明材料,根据中标保险公司提供的理赔服务电话及时报险,并按照要求准备申报及辅助材料,按照投保方和中标方协议中确定的理赔范围、理赔程序和时间要求进行理赔。

(一)注意事项

残疾人发生意外伤害后应及时通知保险公司,并根据情况留存相关证明材料,对于发生的重大事故要及时拍摄现场照片。对于首次报案时在医院抢救、后经抢救无效身故的案件,需在身故后再次进行身故报案。

(二)理赔资料

1、理赔申请书及相关证明材料;

2、保单复印件及保单清单复印件(由市残联在保单生效后一次性提供);

3、伤者的身份证及银行卡或存折复印件;

4、(1)门诊:门诊病历,发票原件及用药清单,各类检查报告单;

  2)住院:门诊病历,出院小结,发票原件及费用清单;

  3)死亡:国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其它相关机构出具的被保险人的死亡证明、受益人的身份证明及受益人与被保险人的关系证明、受益人关于理赔金分配的授权委托书、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料;

  4)伤残:由保险勘察人员现场拍摄残疾人伤残照片为准或医疗机构出具的病历、病情证明或鉴定机构根据合同《人身保险伤残评定标准》出具的伤残程度鉴定书。

5)涉及外地就医需二级以上医疗机构。

6)以上各项如有变动,以和保险公司签订的协议为准。

七、责任免除

因非意外事故等原因,造成被保险人身体伤害的,保险公司可免责(详见保险协议书)。

八、其它

(一)对非保险责任范围内的医疗费用,全部或部分拒付时,由保险公司根据合同对被保险人或其监护人作出解释。

(二)保险公司自保险生效后,每月月底前将当月意外伤害残疾人理赔情况报市残联备案。

(三)保险投保工作由市残联牵头,市财政配合,其他各区残联做好协助工作。

(四)市残联对于发生意外伤害且得到理赔的残疾人(或其家庭)随访率要达到80%以上,并对理赔工作满意率进行统计,对发现的问题及时和保险公司沟通。主城区各区残联做好相关协助工作。

九、有关投保事项由市残联、市财政负责解释,理赔事项由中标保险公司公司负责解释。

十、本办法自发布之日起实施。其他各县(市)、区可参照本意见,制定本地实施办法,落实当地残疾人意外伤害保险项目。

 

 
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